Code ISIN ou Nom du FCP :
N° Client :

BULLETIN DE SOUSCRIPTION

IDENTIFICATION DE L'INVESTISSEUR

Personne Physique ou Représentant Légal de la Personne Morale :

Informations sur la Personne Morale (si applicable) :

au nom et pour le compte de la personne morale ci-dessous :
ORDRE DE SOUSCRIPTION ET MOYENS DE REGLEMENT
Je déclare souscrire au FCP :Par (cochez la méthode appropriée) :¹
FCFA
FCFA
INFORMATIONS ADDITIONNELLES ET SIGNATURE

« Je reconnais avoir pris connaissance du Prospectus du Fonds Commun de Placement, du DICI, des risques associés à l’investissement et des caractéristiques du produit. Je confirme ma souscription pour le montant indiqué ci-dessus et je m’engage à respecter les conditions définies dans le Prospectus. »

Cachet de l’organisme collecteur
Fait à Le //20
Signature ² et cachet pour les personnes morales
Bon pour souscription de Parts, soit (en chiffres) FCFA
¹ Cocher la case correspondante
² Faire précéder la signature de la mention « Bon pour souscription de … Parts, soit (en chiffres) … FCFA »